: Schadenformular Sachsparten

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SCHADENANZEIGE - Sachsparten

VERSICHERUNGSNEHMER

Erforderlich: Vor- und Nachname/Firma: *

Erforderlich: Anschrift: *

Erforderlich: Telefon: *

Fax:

E-Mail:

ANGABEN ZUM EREIGNIS

Erforderlich: Datum: *

Uhrzeit:

Erforderlich: Ort: *

Erforderlich: Aufnahme des Schadens durch die Polizei: *

Nein

durch:

Aktenzahl:

Datum:

BEI HAUSHALT

Größe der Wohnung in m²:

Neuwert des Hausrates:

BEI LEITUNGSWASSER

Hauseigentümer oder –Verwalter:

Anschrift:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Besteht für das Gebäude eine Leitungswasserschadenversicherung?

Nein

Gesellschaft:

Polizze Nr.:

BEI EINBRUCHDIEBSTAHL/VANDALISMUS

Wer hat den Einbruch bemerkt?

Sind Spuren erkennbar?

Nein

Wie waren die versicherten Räumlichkeiten gesichert?

Wie waren die fehlenden Sachen verwahrt?

Freiliegend

in versperrten Behältnissen

in unversperrten Behältnissen

BEI GLAS

Was wurde beschädigt:

In welchem Raum befinden sich die Scheiben:

Dicke in cm:

Höhe in cm:

Breite in cm:

Bei Spiegel

gerahmt

ungerahmt

beleuchtet

BEI EDV, ELEKTROGERÄTE

Geräte – Type:

Hersteller:

Baujahr:

Besteht eine Garantie oder sonstige Haftung?

nein

VOM SCHADEN BETROFFENE SACHEN

Erforderlich: Beschädigte/entwendete Sachen: *

Voraussichtliche Höhe des Schadens:

Besteht eine Berechtigung zum Vorsteuerabzug?

Nein

Teilweise %

Bestehen für o.a. Gegenstände noch weitere Versicherungen?

Gesellschaft:

Polizze Nr.:

Entschädigung an: *

Direktanweisung

Reparaturfirma

Bankverbindung

IBAN:

BIC:

Kontoinhaber:

VOLLMACHT: Ich (Wir) ermächtige(n) die betreffende Versicherungsgesellschaft bzw. eine von dieser beauftragten Person, in alle, diesen Schadenfall betreffenden Akte bei der Behörde und bei Gericht Einsicht zu nehmen und eine Aktabschrift anzufertigen.

Mit einem Stern (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden!

IMAK Versicherungsmakler und -Berater