: Schadenformular KFZ

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Polizzen Nr.:

Versicherungsanstalt:

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Haftpflicht

Kasko

Insassenunfall

Rechtsschutz

VERSICHERUNGSNEHMER

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Beruf:

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Fax:

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LENKER DES EIGENEN FAHRZEUGES

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Erforderlich: Geburtsdatum: *

Erforderlich: Anschrift: *

Erforderlich: Führerscheinnummer: *

Erforderlich: Ausstellungsbehörde: *

Erforderlich: Ausstellungsdatum: *

Erforderlich: Telefon: *

Fax:

E-Mail:

EIGENES FAHRZEUG

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Farbe

Type

Baujahr

Fahrgestellnummer

LENKER DES FREMDEN FAHRZEUGES

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Führerscheinnummer:

Ausstellungsbehörde:

Ausstellungsdatum:

Telefon:

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FREMDES FAHRZEUG

Erforderlich: Marke: *

Erforderlich: Kennzeichen: *

Farbe

Type

Baujahr

Fahrgestellnummer

ANGABEN ZUM EREIGNIS

Datum: *

Uhrzeit:

Erforderlich: Ort: *

Aufnahme des Schadens durch die Polizei:

Nein

durch:

Aktenzahl:

Datum:

Vor -und Nachname des Zeugen:

Anschrift:

Telefon:

SCHADEN

Erforderlich: Schaden am eigenen Fahrzeug: *

Erforderlich: Schaden am fremden Fahrzeug: *

Erforderlich: Sonstiger Sachschaden: *

Wie hoch ist der Schaden zu schätzen?

Wann und wo ist eine Besichtigung möglich?

Vor –und Zuname der verletzten Person:

Telefon:

Anschrift:

Art der Verletzung:

Besteht eine Berechtigung zum Vorsteuerabzug?

Nein

Teilweise %

Erforderlich: Entschädigung an: *

Direktanweisung

Reparaturfirma

Bankverbindung

IBAN:

BIC:

Kontoinhaber:

VOLLMACHT: Ich (Wir) ermächtige(n) die betreffende Versicherungsgesellschaft bzw. eine von dieser beauftragten Person, in alle, diesen Schadenfall betreffenden Akte bei der Behörde und bei Gericht Einsicht zu nehmen und eine Aktabschrift anzufertigen.

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IMAK Versicherungsmakler und -Berater