: Schadenformular Haftpflicht

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VERSICHERUNGSNEHMER

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Berechtigung zum Vorsteuerabzug:

Nein

Teilweise %

ANGABEN ZUM EREIGNIS

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Erforderlich: Aufnahme des Schadens durch die Polizei: *

Nein

durch:

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Datum:

KÖRPERVERLETZUNG UND/ODER TÖTUNG VON PERSONEN

Vor –und Zuname der verletzten Person:

Telefon:

Anschrift:

Art der Verletzung:

Vor –und Zuname des Zeugen:

Telefon:

Anschrift:

VOM SCHADEN BETROFFENE SACHEN

Erforderlich: Beschädigte/entwendete Sachen: *

Voraussichtliche Höhe des Schadens:

Besichtigung möglich? (wann, wo):

Erforderlich: Vor –und Zuname des Eigentümers der beschädigten Sachen: *

Erforderlich: Anschrift: *

Erforderlich: Telefon: *

Fax:

E-Mail:

Erforderlich: Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis: *

Nein

Wenn ja, welches:

Bestehen für o. a. Gegenstände noch weitere Versicherungen?

Gesellschaft:

Polizze Nr.:

IMAK Versicherungsmakler und -Berater